年　　月　　日
　　　　　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（）　　
　　次のとおり収入証紙を買い受けたいので、申請します。
　　　　　金額　　　　　　　　　円
　内訳
	枚数	金額	
円証紙	枚	円	

			

収入証紙販売手数料請求書・領収書
　　次のとおり収入証紙の販売手数料を請求します。
　　　　　金額　　　　　　　　円
		
今回の買受金額	円	今回の請求金額	円	
本年度の既買受金額		本年度の既請求金額		
計		計		
　　上記の販売手数料を領収しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（）